卵の白身と黄身を分ける器具が、私の脳みそを白身と黄身に分けた時に出来たモノ

　
氏名:
地球を守る・愛を取り戻す・祖父の名にかけて等、正式名称でお願いします。
※句読点は要りません。

性別:
男･女･男女･女男･男中女･女中男･男駄･女駄･男死･女死
※当てはまる箇所に丸を付けて下さい。

体液型:
Ａ･Ｂ･Ｏ･Ｂｚ･ＡＢ･Ｘ･ＪＡＰ･ＡＮ･
※当てはまる箇所に丸を付けて下さい。

生年月日:
【　】年【　】月【　】日
満【　】歳
※年齢が五桁を越える場合は保険証のコピーが必要になります。

職業:
死神･ヒーロー･画家･ヌクミズ
※上記の方は【１】とご記入下さい。それ以外の方は空欄になります。

現住所:
第【　】惑星・星名【　】
【　】国　【　】都道府県　【　】区市町村　【　】番地　【　】号室
※宇宙のゴミ的な方は何とか存在している現在をご記入下さい。

家族構成:
世帯主【　】
１【　】２【　】３【　】
４【　】５【　】６【　】
７【　】８【　】９【　】
※分裂増殖の方は１号２号等の通称ではなく、届け出の正式名称でお願いします。

ペットの有無:
１/有･無
※【有】の方は２で種類に丸を付けて下さい。

２/魔･蟲･虚･狂･大･極･蛙･裸･泣
※ピグモンに限り家族構成欄にご記入をお願いします。

◇下記は任意解答です。

所持する武器等:
【　　】
※複数解答可。

所持する生茶等:
【　　】
※複数解答可。

所持する涙等:
【　　】
※複数解答可。

卑劣な手段:
【　　】
※複数解答可。

目的地:
【　　】
※複数解答不可。



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はい･いいえ
※【はい】の方はメールアドレスをご記入下さい。
【　　】



ご協力ありがとうございました。







《終わり》